Stap 4. Bevestiging

Hieronder ziet u de ingevulde gegevens. Controleer deze goed. Indien u gegevens wilt wijzigen klikt u op Vorige. Indien alle gegevens correct zijn ingevuld klikt u op Voltooien.

Bedrijfsgegevens

Bedrijfsnaam:
-
Straat + nummer:
-
Postcode:
-
Plaats:
-
Postbus:
-
Postbus postcode:
-
Postbus plaats:
-
Telefoonnummer:
-
Mobiel nummer:
-
BTW-nummer NL:
-
KvK nummer:
-

Aanvrager (bevoegd volgens KvK)

Naam:
-
Tussenvoegsel:
-
Voornaam:
-
E-mail:
-
Geslacht:
-
Contactpersoon:
-
E-mail contactpersoon:
-

Grootte van het wagenpark (aantal)

Totale maximumbedrag dat u maandelijks verwacht te tanken (alle tankpassen inbegrepen):
-
Totaal aantal personenauto's:
-
Totaal aantal bestelauto's:
-

Tankpassen

Tankpas 1

Naam bestuurder of kenteken:
-
Aankoop-opties:
-
Internationaal:
-
Pin-type:
-
Gewenste pincode:
-

E-invoicing

E-mail:
-

Machtiging

Rekeningnummer:
-
Opmerkingen:
-

Ondertekening

Algemene voorwaarden:
nog niet akkoord
IP adres:
3.80.223.123

Wanneer u informatie naar deze website verzendt, worden bepaalde gegevens (zoals uw IP-adres, datum en tijd) automatisch bewaard op onze server voor veiligheidsdoeleinden. Wij zullen uw IP-adres nooit gebruiken om u op welke wijze dan ook te identificeren.